Alcohol en sociaal economische gezondheidsverschillen (SE...

Wat is de sociaal economische positie? 

De sociaal economische status (SES) of positie (SEP) van een persoon of groep gaat over waar ze staan in de maatschappij of samenleving. Dit is gebaseerd op sociale en economische factoren zoals inkomen, opleiding en werk. In Nederland gebruikt het CBS sinds 2022 de term SES-WOA om op wijkniveau te kijken naar Welvaart, Opleidingsniveau en Arbeidsmarktdeelname (WOA).  

Mensen met een hoge SES leven langer dan mensen met een lage SES. Ook leven zij langer in goede gezondheid. Deze verschillen noemen we sociaal economische gezondheidsverschillen (SEGV). In Nederland wordt vaak het opleidingsniveau als indicator voor de SES gebruikt [1]. In Nederland leven mensen met een laag opleidingsniveau gemiddeld 4 jaar korter dan mensen met hoog opleidingsniveau. Het verschil in aantal jaren leven in goede gezondheid is met 14 jaar nog groter [2]. 

Het verkleinen van sociaal economische gezondheidsverschillen is een belangrijk speerpunt van het landelijke gezondheidsbeleid [3]. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) adviseert om in beleid prioriteit te geven aan mensen met de grootste achterstanden [1]. 

Alcoholgebruik en sociaal economische gezondheidsverschillen 

Een belangrijke vraag is of alcoholgebruik bijdraagt aan SEGV. Op basis van internationaal onderzoek lijkt dit zo te zijn. 

Mensen met een lager inkomen (lagere SES) hebben een grotere kans op schade door alcohol dan mensen met een hogere SES [4,5,6]. Dit is voor verschillende uitkomstmaten van alcoholschade gevonden. Bijvoorbeeld voor alcoholgerelateerde sterfte [4] en ziekten, zoals levercirrose, alcoholvergiftiging of geweld en ongevallen door alcoholgebruik [7, 8, 9]. Ook hebben mensen met een lager inkomen een grotere kans op schade door het alcoholgebruik van anderen [10]. 

Mensen met een lage SES drinken gemiddeld minder dan mensen met een hoge SES. Toch hebben ze een grotere kans op schade door alcohol. Dit is opvallend [6]. Dit fenomeen wordt de alcohol-harm-paradox genoemd. Deze paradox wordt onder meer verklaard door: 

• een schadelijker drinkpatroon bij mensen met een lage SES, zoals binge drinken [11, 12]; 
• het vaker samenkomen van meerdere andere risicofactoren bij mensen met een lage SES, zoals overgewicht of roken [13]. 

In Nederland is de alcohol-harm-paradox bij volwassenen onderzocht op een beperkt aantal problemen door alcohol, namelijk aantal verzuimdagen en ongevallen. Uit dit onderzoek bleek dat er geen duidelijke aanwijzingen zijn voor de alcohol-harm paradox in Nederland [14]. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat er gebruik werd gemaakt van minder ernstige uitkomstmaten van alcoholschade, maar verschillen tussen landen zijn niet uit te sluiten.  

Verminderen van sociaal economische gezondheidsverschillen door alcoholgebruik  

Mensen met een lage SES hebben een grotere afstand tot preventie en zorg. Dit zorgt voor ongelijkheid in de samenleving. Het is rechtvaardig om aandacht te hebben voor deze ongelijkheid in het ontwikkelen en implementeren van preventieve interventies. Wanneer dit niet gebeurt, kan dit bijdragen aan het verder vergroten van SEGV [15].  

Er zijn verschillende denkrichtingen en handelingsperspectieven die kunnen helpen om deze ongelijkheid te verminderen, vooral als het gaat om alcoholgebruik. Een aantal gelden ook voor het verkleinen SEGV in het algemeen. Onderstaande denkrichtingen geven geen volledig overzicht: 

1. Proportioneel universalisme
   Proportioneel universalisme is het bieden van ondersteuning aan de gehele bevolking op een schaal en intensiteit die even groot is als de behoefte. Met als doel gelijke uitkomsten voor iedereen [16, 17]. Deze diensten zijn dus beschikbaar voor álle mensen, maar er wordt wel extra ingezet op het bereiken van groepen met een lage SES of SES-WAO (of andere groepen) met het preventieve aanbod.
2. Lokaal werken aan middelenpreventiebeleid voor kwetsbare groepen
   De tool middelenpreventie voor kwetsbare groepen helpt gemeenten bij het agenderen en vormgeven van middelenpreventiebeleid voor kwetsbare groepen. De tool laat o.a. zien welke kwetsbare groepen voor middelenpreventiebeleid er zijn. Er is een keuzehulp waarmee de gemeente, in samenwerking met stakeholders, kan prioriteren welke groep(en) extra aandacht zou kunnen krijgen. Ten slotte ondersteunt de tool bij het maken van de (eerste) stappen die gezet kunnen worden. De lage SES-WOA groep is één van de 10 kwetsbare groepen in de tool. Lees hier meer over de tool en de achtergronden 
3. Ontwikkelen van alcoholinterventies specifiek voor groepen in lage SES-WOA
   Uit onderzoek van het RIVM bleek dat het onduidelijk is welke interventies kunnen bijdragen aan het verminderen van SEGV. Ook bleek dat er meer aandacht moet zijn voor het ontwikkelen van interventies voor deze groep [18]. In Nederland hebben we momenteel geen specifieke preventieve alcoholinterventies voor groepen in lage SES-WOA [19]. De interventies in Nederland voor groepen met een lage SES richten zich vooral op overgewicht en sport en bewegen [19]. 
4. Laagdrempeliger maken van bestaande preventieve aanbod
   Groepen met een lage SES-WOA hebben vaker minder goede gezondheidsvaardigheden. Zij profiteren daarom minder van preventie in de vorm van geschreven informatie [17]. Wanneer er wél met geschreven informatie wordt gewerkt, is het belangrijk om deze aan te laten sluiten bij de doelgroep qua taal, inhoud, vorm en manier van verspreiden [20]. Het is belangrijk om na te denken over alternatieve vormen van alcoholpreventie en alcoholinterventies zo laagdrempelig mogelijk te maken.  

Dat preventieve alcoholinterventies op meer plekken worden aangeboden is erg belangrijk. Denk hierbij aan: naast aandacht voor alcoholpreventie door de huisarts, óók aandacht hiervoor op het werk, in wijkcentra en in instellingen waar mensen wonen [15, 17]. Een ander voorbeeld is het stimuleren van outreachend werken. Dit betekent dat je proactief met zorg naar mensen toe gaat in plaats van wachten tot iemand naar je toekomt [17].  

Ook is het belangrijk dat een brede groep professionals, zowel uit de zorg als het sociaal domein, zich bewust is van hun rol in preventie. Zij zien vaak de eerste signalen van het alcoholgebruik en de impact ervan op verschillende leefgebieden. Zij kunnen doelgroepen in kaart brengen en weten de wat de juiste vindplekken (zouden moeten) zijn voor preventieve alcoholinterventies [17].  

Referenties 

1. Broeders, D.W.J., Das, H.D., Jennissen, R.P.W, Tiemeijer, W.L & de Visser, M. (2018). Van verschil naar potentieel: een realistisch perspectief op de sociaaleconomische gezondheidsverschillen, WRR-Policy Brief 7, Den Haag: WRR. 
2. CBS (2023). Gezonde levensverwachting; geslacht, leeftijd, leeftijd en onderwijsniveau. Utrecht: CBS.  
3. VWS (2020). Gezondheid breed op de agenda: landelijke nota gezondheidsbeleid 2020-2024. Den Haag: Den Haag: VWS. 
4. Probst, C., Roerecke, M., Behrendt, S., & Rehm, J. (2015). Gender differences in socioeconomic inequality of alcohol‐attributable mortality: a systematic review and meta‐analysis. Drug and alcohol review, 34(3), 267-277. 
5. Mackenbach, J. P., Kulhánová, I., Bopp, M., Borrell, C., Deboosere, P., Kovács, K., ... & de Gelder, R. (2015). Inequalities in alcohol-related mortality in 17 European countries: a retrospective analysis of mortality registers. PLoS Medicine, 12(12), e1001909. 
6. Peña, S., Mäkelä, P., Laatikainen, T., Härkänen, T., Männistö, S., Heliövaara, M., & Koskinen, S. (2021). Joint effects of alcohol use, smoking and body mass index as an explanation for the alcohol harm paradox: causal mediation analysis of eight cohort studies. Addiction, 116(8), 2220-2230. 
7. Møller, S. P., Pisinger, V. S. C., Christensen, A. I., & Tolstrup, J. S. (2019). Socioeconomic position and alcohol-related harm in Danish adolescents. Journal of Epidemiology and Community Health.  
8. Sadler, S., Angus, C., Gavens, L., Gillespie, D., Holmes, J., Hamilton, J., ... & Meier, P. (2017). Understanding the alcohol harm paradox: an analysis of sex‐and condition‐specific hospital admissions by socio‐economic group for alcohol‐associated conditions in England. Addiction, 112(5), 808-817. 
9. Tolstrup, J. S., Kruckow, S., Becker, U., Andersen, O., Sawyer, S. M., Katikireddi, S. V., & Møller, S. P. (2023). Socioeconomic inequalities in alcohol-related harm in adolescents: a prospective cohort study of 68,299 Danish 15–19-year-olds. EClinicalMedicine, 62. 
10. Kilian, C., Manthey, J., Braddick, F., López-Pelayo, H., & Rehm, J. (2023). Social disparities in alcohol's harm to others: evidence from 32 European countries. International Journal of Drug Policy, 118, 104079. 
11. Lewer, D., Meier, P., Beard, E., Boniface, S., & Kaner, E. (2016). Unravelling the alcohol harm paradox: a population-based study of social gradients across very heavy drinking thresholds. BMC Public Health, 16, 1-11. 
12. Probst, C., Kilian, C., Sanchez, S., Lange, S., & Rehm, J. (2020). The role of alcohol use and drinking patterns in socioeconomic inequalities in mortality: a systematic review. The Lancet Public Health, 5(6), e324-e332. 
13. Boyd, J., Sexton, O., Angus, C., Meier, P., Purshouse, R. C., & Holmes, J. (2022). Causal mechanisms proposed for the alcohol harm paradox - a systematic review. Addiction, 117(1), 33-56. 
14. Schouten, F., Mujcic, A., Tuithof, K., Mounshouwer, Voogt, C. (2022). De alcohol harm paradox in Nederland. Utrecht: Trimbos-instituut.   
15. Mulia, N., Schmidt, L. A., Ye, Y., & Greenfield, T. K. (2011). Preventing disparities in alcohol screening and brief intervention: the need to move beyond primary care. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 35(9), 1557-1560. 
16. Marmot M. (2010). Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Review. London: University College 
17. Mohle, M., & Spronk, D. (2023). Alcohol-en drugspreventie voor kwetsbare groepen: hoe kan het beter? Tijdschrift Verslaving & Herstel, 3(1). 
18. Busch, M.C.M. & Schrijvers, C.T.M. (2010). Effecten van leefstijlinterventies gericht op lagere sociaaleconomische groepen. Bilthoven: RIVM.  
19. RIVM (2024). Interventies zoeken op thema en doelgroep. Bilthoven: RIVM.  
20. Pharos (2023). Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden. Utrecht: Pharos.