Psychiatrische consultatie in het verpleeghuis

Psychische stoornissen en gedragsproblemen komen veelvuldig voor bij verpleeghuisbewoners. Aan de ene kant komt dat omdat bewoners van een verpleeghuis, jong en oud, het risico lopen op het ontwikkelen van een psychische aandoening. Aan de andere kant, zien we dat mensen met psychiatrische aandoeningen steeds vaker in de verpleeghuissetting komen wonen wanneer ze ouder worden. Naast hun psychische aandoeningen, krijgt men ook meer lichamelijke zorgbehoefte. Hierdoor is een verhuizing naar het verpleeghuis vaker en eerder nodig dan bij mensen zonder psychische aandoeningen.

Deze toenemende psychiatrische problematiek legt een steeds zwaardere druk op het verpleeghuispersoneel dat over het algemeen niet specifiek opgeleid is om hiermee om te gaan. Het bieden van psychiatrische consultatie kan verpleeghuizen dan ook helpen met problemen uit de dagelijkse praktijk.

Wat is psychiatrische consultatie in het verpleeghuis?

Consultatie wordt op verschillende manieren, in verschillende settingen (bijv. het ziekenhuis, het verpleeghuis en/of de eerste lijn) en door verschillende disciplines geboden. Door de verschillen is het niet eenvoudig één definitie van consultatie te geven.

Een definitie die gehanteerd wordt is:

"Consultatie is een systematische vorm van ruggespraak tussen twee (of meer) professionals waarbij de consultatiegever expertise beschikbaar stelt, opdat de consultatievrager adequater om kan gaan met een werkprobleem".¹

Het Nivel dat samen met het Trimbos instituut onderzoek deed naar consultatieregelingen noemt consultatie: “het vragen van advies van de ene hulpverlener aan de andere hulpverlener over de behandeling van een patiënt”.

GGZ Nederland gebruikt ook wel de term ‘dienstverlening voor het bieden van psychiatrische expertise aan de  Zorginstellingen (VVT sector)’. Dit omvat een iets ruimer aanbod van diensten naast consultatie ook consulten, scholing, bedside teaching enz.

Doeleinden van psychiatrische consultatie in het verpleeghuis

• We onderscheiden als eerste het doel voor de verpleeghuisbewoners: het leveren van een bijdrage aan de kwaliteit van zorg van patiënten met psychische aandoeningen door middel van het aanbieden van psychiatrische expertise. Het vergroten van de kennis van de diverse disciplines werkzaam in de zorginstelling wordt hiermee mede beoogd.
• Als tweede doel, belangrijk voor de bedrijfsvoering van de zorginstelling, is het voorkomen van uitval en verzuim van verzorgenden als gevolg van werken in een omgeving waar gedragsproblemen en agressie voorkomen. Door middel van ondersteuning van deze medewerkers en het verbeteren van hun omgang met ingewikkelde psychische problematiek wordt ( indirect) gewerkt aan voorkomen van deze oorzaak van uitval en verzuim.
• Het derde doel kan zijn het helpen voorkomen van intensieve individuele behandeling of voorkomen van (her)opname van de patiënt in een psychiatrische setting.
• Achterliggende doelen kunnen nog zijn het uitplaatsen uit de GGZ van patiënten met een V & V indicatie en het voorkomen van weigering van deze doelgroep.

Voor wie is het bedoeld?

Patiëntenpopulatie

In verpleeghuizen verblijven mensen van diverse leeftijd met een indicatie voor kort verblijf of langdurig met aandoeningen van zodanige aard dat zelfstandig wonen niet (meer) mogelijk is. De indicaties hebben betrekking op lichamelijke problemen, geestelijke aandoeningen of combinaties hiervan. De verpleeghuisafdelingen worden benoemd naar deze indicaties bijvoorbeeld; somatiek, psychogeriatrie (PG), revalidatie en gerontopsychiatrie (GP). Wanneer er sprake is van probleemgedrag als onderdeel van de indicatie wordt nogal eens een ‘+’ toegevoegd, bijvoorbeeld PG +.

Wanneer er sprake is van combinaties wordt ook wel over dubbelzorgvragers gesproken. Deze omvatten ongeveer 8% van de verpleeghuisbewoners.

Depressie komt bijvoorbeeld bij 14% van de somatisch verpleeghuisbewoners voor en gedragsproblemen bij 40-64% van de mensen met dementie.

Men denkt aan een depressief beeld bij een jonge man met M. Huntington of een zelfde beeld bij een oudere vrouw na een CVA op de afdeling somatiek, een manisch beeld bij een jonge vrouw bij gebruik van prednison op de longrevalidatie of ontremming en agressie bij een man met dementie op de PG afdeling. Met het ouder worden van patiënten met chronisch psychiatrische aandoeningen, treden meer lichamelijke problemen op met meer zorgafhankelijkheid. Een toenemend aantal krijgt een verpleeghuis indicatie.

Medewerkers

De specialist ouderengeneeskunde is als hoofdbehandelaar in het verpleeghuis de aanvrager van consultatie. Goede informatie-uitwisseling tussen de specialist ouderengeneeskunde, de psychiater en andere medisch specialisten is hierbij noodzakelijk, evenals tussen het verplegend en verzorgend personeel, psychologen, verpleegkundigen en vaktherapeuten.
Psychologen hebben diverse mate van aanstellingen op de verpleegafdelingen, waarbij de afdelingen met meer probleemgedrag o.h.a. meer uren ter beschikking hebben. Deze psychologen bieden de continuïteit van psychosociale zorg voor patiënt en verzorgend team, bijvoorbeeld bij het maken en bewaken van omgangsadviezen in de behandelplannen. Het is essentieel dat zij betrokken worden bij de consultatiebijeenkomst, niet alleen als behandelaar maar ook organisatorisch zijn zij een spil in de samenwerking.

De verzorgenden tenslotte zijn de medewerkers die het meest te maken hebben met de psychische problematiek van de ouderen. Binnen de consultatie staat  hun weerbaarheid, deskundigheid en draagkracht centraal. Uitval en verzuim door te veel en ernstige agressie op een afdeling kan bijvoorbeeld een onderdeel zijn waar de consultatie zich op richt.

Familie en andere betrokkenen

Naast betrokkenen hebben een grotere rol gekregen in het ondersteunen van patiënten met psychische stoornissen. Mantelzorgers van mensen met dementiële aandoeningen krijgen te maken met zwaardere problematiek en toenemende taken bij de verzorging van hun familielid. Na opname in het verpleeghuis kan consultatie behulpzaam zijn bij uitleg over omgang met bijvoorbeeld agressie, apathie of stemmingsproblemen.

Wie en wat biedt psychiatrische consultatie in het verpleeghuis?

Wie?

Consultatie vanuit de GGZ kan worden geboden door consultatief ingestelde psychiater, sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) en/of verpleegkundig specialist (VS). Afspraken hierover tussen zorginstelling en psychiater, SPV en VS worden op dit moment op diverse wijze vormgegeven. De aandacht gaat hierbij nu nog voornamelijk uit naar de ingrijpende problemen rond neuropsychiatrische problemen met agitatie, agressie, apathie en/of depressie bij dementie. Wenselijk is dat ook psychische problemen op somatische en revalidatieafdelingen voldoende aandacht krijgen.

Wat?

De reguliere consultatie in de verpleeghuizen zoals geboden door de GGZ bestaat uit periodieke intervisiebijeenkomsten van diverse betrokken disciplines. Hierbij aanwezig zijn van de aanvragende instelling de specialist ouderengeneeskunde (S.O.G.), de psychologen en naar gelang de behoefte de eerst verantwoordelijke verzorgende (EVV) of zorgcoördinator (ZOCO), fysiotherapeut, en andere relevante disciplines. Van de GGZ zijn een psychiater en een verpleegkundige (VS, SPV) aanwezig. Tijdens de bijeenkomsten wordt casuïstiek ingebracht door de arts, in samenspraak met psycholoog en verzorgende, en multidisciplinair besproken.

De afspraken worden bij voorkeur een half jaar tevoren vastgesteld op een vaste dag en tijd. De psychologen spelen o.a. een rol in het opstellen van de agenda en het voorbereiden van de bijeenkomst. Er worden hiertoe individuele afspraken gemaakt over financiering door de zorginstelling.

Aanvullend zijn de scholingsactiviteiten waaronder klinische lessen, periodiek onderwijs aan artsen, psychologen en verzorgenden over psychiatrische onderwerpen en “teaching on the job”. Deze worden door de Zorginstelling ingekocht en vallen bv onder het opleidingsbudget.

Ook zijn DBC consulten, gefinancierd door de zorgverzekeraar, als ambulante zorg mogelijk in de Zorginstelling. Hierbij wordt een patiënt aangemeld door de SOG en ingeschreven bij de GGZ. De patiënt wordt door psychiater en verpleegkundige (SPV) bezocht en onderzocht in het verpleeghuis, informatie wordt ingewonnen bij verwijzer, verzorgend team en indien betrokken, familie of mantelzorgers. Een analyse van de psychische problemen wordt op biopsychosociale wijze weergegeven waarbij de omgeving van het verpleeghuis als een van de sociale pijlers wordt bezien. Een behandelplan wordt gezamenlijk met patiënt, SOG, psycholoog en andere betrokkenen gemaakt en besproken. Hierin kan een behandel- en omgangsadvies geformuleerd worden. De SPV kan zo gewenst een deel van de begeleiding van patiënt, familie en verzorgend team op zich nemen in samenspraak met het behandelteam. Bij DBC consult is het van belang dat de indicatie voor het consult, mede gebaseerd is op een psychiatrische diagnose anders dan de opname indicatie voor het verpleeghuis.

Er zijn twee varianten mogelijk:

• Als eerste een eenmalig consult “diagnostiek met advies”. Het is aan de verwijzer om te beoordelen of het advies wordt gevolgd en aan de verwijzer om eventueel vervolg en evaluatie in de gaten te houden.
• Als tweede variant is het consult met medebehandeling; het is aan de consulent om in de gaten te houden dat het advies wordt opgevolgd en de afspraken met betrekking tot evaluatie/vervolg worden nagekomen.

Vormen van consultatiemogelijkheden

Het onderscheid tussen gebruikelijke ambulante GGZ zorg en consultatieve zorg ligt onder meer in de uitgebreidheid van de intake en diagnostiek van de patiënt zelf in het eerste geval en de uitgebreidere ondersteuning van het verzorgend team in het tweede. Bovendien is de DBC met inschrijving in de GGZ een tijdsintensievere activiteit voor de psychiater met veel administratieve verplichtingen. Ten slotte levert de ZVW financiering mogelijk een kostenpost voor de patiënt zelf.

De GGZ levert de 24 uurs crisisdienst voor acute situaties en de mogelijkheid om te ondersteunen bij aanvragen van juridische maatregel in geval van nood. Dit kan in samenwerking met de consultatiemedewerkers goede continuïteit van zorg bieden. Indien de situatie daarom vraagt en intensievere zorg in het verpleeghuis met ondersteuning vanuit de ggz niet haalbaar blijkt, dient (kortdurende) opname in de GGZ soepel geregeld te worden (ketenzorg). Dit kan alleen indien er goede afspraken gemaakt kunnen worden over het terugplaatsen van de patiënt vanuit de GGZ naar het verpleeghuis.

Een vorm van consultatie wordt geboden door het Centrum voor consultatie en expertise (CCE). Het heeft een aparte financiering en kan aangevraagd worden door instelling, patiënt of familie. Het biedt expertise over ernstig probleemgedrag bij mensen met een stoornis en/of een beperking van alle leeftijd en alle type aandoeningen, dus niet specifiek psychische aandoeningen. Het is echter niet verbonden aan een 24u setting en biedt geen acute crisisondersteuning.
Ten slotte zijn er vrij gevestigde psychiaters die voor consulten ingeschakeld kunnen worden. Regionaal is dit verschillend opgezet.

Financiering

In de Positionpaper van april 2018 zegt GGZ Nederland dat het “mogelijk moet zijn om eenvoudig consultatie aan te vragen ( ….) ongeacht uit welk domein” .

Verschillende bronnen van financiering vormen een extra uitdaging om de best passende zorgmodellen in de praktijk vorm te geven.
Er zou een duurzame visie en financiering moeten zijn vanuit overheid en zorgverzekeraar.

Samenwerking

Voor ouderen met psychische aandoeningen dient de zorg en behandeling van deze doelgroep georganiseerd te worden met aandacht voor geïntegreerde zorg en behandeling in goed functionerende netwerken. De kracht van goede zorg aan ouderen met psychische aandoeningen uit zich in intensieve samenwerking, het eenvoudig kunnen opschalen van zorg en schakelen tussen verschillende disciplines, ook bij schijnbaar enkelvoudige problematiek.

In de Generieke Module Ouderen met psychische aandoeningen en het addendum Ouderen met complexe problematiek wordt t.a.v. de organisatie van zorg rondom kwetsbare ouderen specifieker gewezen op de onwenselijkheid van scheiding tussen geestelijke en somatische gezondheidszorg en op de noodzaak tot geïntegreerde multidisciplinaire benadering met consultatie opties. In diverse kwaliteitsstandaarden, richtlijnen en zorgdocumenten wordt het belang benoemd van ketenzorg, collaborative care, multidisciplinair zorg rond verpleeghuisbewoners met psychische aandoeningen. De organisatie van psychiatrische consultatie wordt in Nederland op nogal diverse wijze vorm gegeven. Dit is mede ingegeven door regionaal aanbod, financiële aspecten en/of belemmeringen.

Onderzoek

Onderzoek liet zien dat met een relatief eenvoudige interventie via consultatie veel vooruitgang kon worden geboekt, met afname van agitatie, prikkelbaarheid, ontremming en psychotische symptomen. Een mogelijke verklaring voor het grote effect is de gebruikte consultatievorm: structureel, multidisciplinair en langer durend.

Bij voorkeur wordt continuïteit van psychiatrische zorg georganiseerd met een laagdrempelig en regulier consultatieaanbod voor alle verpleeghuisafdelingen. Een aanvullend 24 uurs aanbod in geval van crisis is aanbevolen.

Organisatietips

• Om consultatie door een GGZ instelling aan een VVT instelling goed vorm te geven moet bekend zijn om hoeveel patiënten / consultvragen het jaarlijks ongeveer gaat.
• Bij de zorginstelling moet intern bekend zijn welke eigen deskundigen te raadplegen zijn. Te denken valt aan de kaderarts psychogeriatrie, de (GZ-)psychologen, de verpleegkundigen met psychiatrische deskundigheid, video-interactiebegeleiders, sensorische integratie therapeut etc.
• Bij de GGZ en de zorginstelling moet bekend zijn hoe de routes lopen (crisis- ambulant- klinisch) en wie waarvoor in te schakelen is. Namen en telefoonnummers moeten beschikbaar zijn.
• Tussen VVT instelling en GGZ moet bekend zijn hoe de onderlinge afspraken zijn geregeld zowel m.b.t. de vorm van consultatie (regulier/op afroep/multidisciplinair/telefonisch/op locatie) als hoe de financiering zal lopen.
• Er bestaan drie financieringsbronnen en -stromen: de WMO, de Zorgverzekering en de WLZ. Dit levert problemen op bij het regelen van continuïteit van zorg indien de afspraken niet helder zijn.

Bronnen

Zorgprogramma voor mensen met gerontopsychiatrische problematiek in het verpleeghuis, Stuurgroep Gerontopsychiatrie 2012

Generieke module Ouderen met psychische aandoeningen, oktober 2017 , Netwerk kwaliteitsontwikkeling GGZ + addendum jan 2018( commentaarversie) www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl

Position paper GGZ Nederland 18-04-2018

Platform Consultatie V&V ( 2006) thans onderdeel van platform Gerontopsychiatrie  V&V , Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie, www.nkop.nl

MAPPING studies : Patients with both mental and physical problems, residing in Dutch nursing homes, drs. J.M.A. van den Brink, specialist ouderengeneeskunde De Waalboog

De Psychiater 25(4) 2018

WWW.CCE.nl

Overige informatie

• Richtlijn probleemgedrag bij mensen met dementie feb 2018 - Verenso
• Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg KNMG e.a. 26 januari 2010
• Visiedocument november 2017 NVvP afd ouderenpsychiatrie Geestelijke gezondheid voor alle ouderen