Angststoornissen bij ouderen

Dit dossier is geschreven door dr. Josien Schuurmans; GZ-psycholoog

Algemene informatie over angststoornissen

Angst is op zichzelf een normale en gezonde reactie op een spannende gebeurtenis, zeker als er sprake is van een situatie waarin er sprake is van gevaar voor jezelf of je omgeving. Bijvoorbeeld als je het slachtoffer bent van een inbraak, of als de gezondheid van een dierbare op het spel staat. We spreken pas van een angststoornis als
• de angst buitensporig is
• de angst zo hevig is dat deze als bijna onverdraaglijk wordt ervaren
• de angst leidt tot vermijding van normale dagelijkse handelingen

Angst kan verschillende vormen aannemen, zoals overmatig piekeren of het vermijden van bijvoorbeeld sociaal contact of drukke plekken. Maar ook lichamelijke klachten (hartkloppingen, zweten, benauwdheid, duizeligheid, trillen) kunnen een uiting zijn van angst.

Hier kunt u een kort filmpje zien waarin informatie gegeven wordt over angst bij ouderen.

Misverstanden over angst bij ouderen

Helaas lijken er over angststoornissen op latere leeftijd nog steeds een aantal hardnekkige misverstanden te bestaan. Zoals het idee dat ouderen minder last zouden hebben van angst dan jongere mensen. Of dat het op oudere leeftijd niet meer zo vaak voorkomt. Dat is niet het geval. Angststoornissen zijn (helaas) van alle leeftijden, en komen ook bij ouderen vaak voor. Naar schatting hebben 6 tot 10 procent van alle ouderen er last van. Angststoornissen worden ook niet minder invaliderend met de jaren. Overmatige angst beperkt je in je doen en laten. Hoe oud je ook bent. De lijdensdruk door angststoornissen is vergelijkbaar met de lijdensdruk door een depressie. Toch blijven angststoornissen bij ouderen vaak onder de radar van hulpverleners en van de omgeving, en worden daardoor niet goed behandeld. Dit heeft verschillende oorzaken.

1. Gebrek aan kennis
Er is eigenlijk nog steeds te weinig kennis in het veld. Er is niet veel onderzoek gedaan naar angst op latere leeftijd . Het meeste onderzoek richt zich op de relatief gezonde ‘jongere’ ouderen tot ongeveer 75 jaar. Over angst bij de meer kwetsbare ouderen, die kampen met lichamelijke achteruitgang en/of achteruitgang van hun geheugen, aandacht of concentratie, is nog veel minder bekend. Daarnaast krijgt angst nog te weinig aandacht in de opleidingen voor jonge zorgprofessionals in de geestelijke en somatische gezondheidszorg. De nadruk ligt vaak op dementie (en andere problemen met hersenfuncties die bij ouderen voor kunnen komen) en op depressie. Terwijl angst minstens even vaak voorkomt.

2. Een lange klachtenduur
Angststoornissen ontstaan meestal niet pas voor het eerst op oudere leeftijd. Naar schatting zou slechts 1 procent van alle angststoornissen na het 65e jaar ontstaan. Angststoornissen ontstaan vaak al op jonge leeftijd en worden gekenmerkt door een chronisch (d.w.z. voortdurend), fluctuerend (wisselend) beloop. Dat betekent dat veel ouderen al heel lang met deze klachten rond lopen.
Als angstklachten nooit eerder goed behandeld zijn, kan dit ervoor zorgen dat zowel ouderen als familie en hulpverleners de problemen als vanzelfsprekend zijn gaan zien of als onderdeel van iemands karakter. Men is zich dan minder bewust van het feit dat angstklachten ook op latere leeftijd goed behandelbaar zijn.

3. Ouderen hebben vaker last van lichamelijke aandoeningen
Ouderen krijgen veel vaker dan jongere volwassenen te maken met lichamelijke aandoeningen. Veel klachten die bij angststoornissen passen, komen ook voor bijeen lichamelijke aandoening, zoals een hartkwaal of COPD. Het kan daardoor lastiger zijn om goed onderscheid te maken tussen normale spanningsklachten, lichamelijke klachten die bij een lichamelijke ziekte horen, en klachten die duiden op overmatige angst.

4. Leeftijdsdiscriminatie
Dit fenomeen wordt ook wel ‘ageism’ genoemd. Pathologisch gedrag zoals vermijding wordt dan als ‘normaal’ of ‘realistisch’ gezien door vooroordelen over wat een oudere persoon wel of niet meer kan. Een voorbeeld: als een oudere uit angst om te vallen niet of nauwelijks buiten komt, kan dit gezien worden als normaal gedrag. Zelfs als er in feite geen sprake is van problemen met het evenwicht of het lichaam. Ook de veronderstelling dat ouderen, vanwege de hogere leeftijd en de vaak langer bestaande klachten, niet of veel minder zouden kunnen profiteren van een psychologische behandeling voor angst of depressie is een voorbeeld van leeftijdsdiscriminatie. Tevens kunnen ouderen zelf ook ongemerkt negatieve opvattingen hebben over ouder worden die hen belemmeren om gericht op zoek te gaan hulp voor hun angstklachten. Wetenschappelijk onderzoek heeft al geruime tijd geleden laten zien dat ouderen voordeel kunnen hebben van behandeling. Een recente grote overzichtsstudie bij de psychologische behandeling van depressie heeft aangetoond dat er geen verschil in effect is tussen jongere en oudere volwassenen. Het is niet aannemelijk dat dit bij angststoornissen heel anders zal zijn. De meest recente overzichtsstudie bij ouderen met angststoornissen laat zien dat effecten van psychologische behandeling vergelijkbaar zijn met die bij jongere volwassenen.

5. Veranderingen in de klachten presentatie op latere leeftijd
Er zijn aanwijzingen dat angstsymptomen op latere leeftijd er anders uitzien. Vooral bij een angststoornis die op latere leeftijd begint, lijken de symptomen over het algemeen wat milder te zijn dan bij een angststoornis op jongere leeftijd. Hierdoor kunnen de klachten over het hoofd worden gezien. De DSM-V* (*het internationaal erkende classificatie systeem voor psychische stoornissen) onderscheidt 11 verschillende typen angststoornissen, die op latere leeftijd soms een andere invulling kunnen krijgen, afhankelijk van de levensfase. In de volgende paragraaf leest u meer over de 4 meest voorkomende angststoornissen.

Verschillende typen angststoornissen en specifieke kenmerken bij ouderen

Gegeneraliseerde angststoornis
Bij dit type angststoornis staat het overmatig piekeren over allerlei verschillende onderwerpen centraal. Dit piekeren wordt gekenmerkt door rampgedachten, over alles wat eventueel mis zou kunnen gaan. De onderwerpen waarover patiënten zich zorgen maken verschillen: ouderen maken zich vaak meer zorgen over hun gezondheid en het welzijn van dierbaren, terwijl jongere volwassenen zich meer zorgen maken over werk, geld en sociale relaties.

Sociale angststoornis
Bij deze angststoornis staat de angst voor eventuele kritiek of afwijzing door anderen centraal. Sociale situaties, zoals een praatje maken, het bezoeken van familie of vrienden, kunnen worden vermeden. Het komt ook regelmatig voor dat mensen met sociale angst de situatie niet echt uit de weg gaan, maar dat ze in contact met anderen wel erg hun best doen om conflicten of meningsverschillen te voorkomen. Bijvoorbeeld door zichzelf op de achtergrond te plaatsen, of door het niet aan te geven als ze het ergens niet mee eens zijn. Bij ouderen kan deze angst zich soms richten op de angst om te trillen in gezelschap (bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson of bij een essentiële tremor die verergert met de jaren). Of op de angst dat anderen zullen merken dat je urine verliest. Ook de angst om vanwege geheugenproblemen door anderen gezien te worden als iemand met een beginnende dementie, kan een variant zijn op de sociale angststoornis.

Paniekstoornis en/of agorafobie
Bij een paniekstoornis staan plotseling opkomende gevoelens van hevige angst en paniek centraal, met daaraan gekoppelde hevige lichamelijke klachten, zoals hartkloppingen, een drukkend gevoel op de borst, of duizeligheid. Mensen zijn zich vaak in eerste instantie niet bewust van het feit dat de klachten voortkomen uit angst of stress, en kunnen in paniek raken van de gedachte dat ze een hartaanval hebben, of misschien zullen flauw vallen. Paniekaanvallen gaan vaak samen met de vermijding van allerlei situaties waarin hulp niet direct beschikbaar is, of waaruit je niet zo gemakkelijk zou kunnen vluchten. Klassieke voorbeelden zijn een drukke supermarkt, of het openbaar vervoer. Maar ook het alleen thuis of onderweg zijn, kan vermeden worden uit angst voor een paniekaanval. Op latere leeftijd lijken de lichamelijke symptomen die horen bij paniekaanvallen wat af te vlakken. Het vermijdingsgedrag is echter bij ouderen even sterk aanwezig als bij jongere volwassenen.

Enkelvoudige of specifieke fobie
Bij een fobie is er sprake van een hevige angst voor een specifieke situatie of stimulus. Een klassiek voorbeeld is de angst om te vliegen, of de angst voor spinnen. Bij ouderen zijn er soms andere situaties die het centrum kunnen worden van een fobie. Een bekend voorbeeld is de angst om te vallen. Valangst wordt gekenmerkt door verminderd zelfvertrouwen, vermijding van activiteiten, toegenomen gevoelens van afhankelijkheid. Door de angst om te vallen kunnen er zelfs motorische problemen ontstaan (een ‘onzekere tred’), waardoor de kans om te vallen toeneemt.

Diagnostiek

Klinisch interview
De gouden standaard voor het diagnosticeren van angststoornissen is het afnemen van een semi-gestructureerd interview zoals het Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-IV) of het Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-V). Deze interviews zijn echter niet ontwikkeld voor gebruik bij ouderen. De diagnosticus moet daarom goed zijn opgeleid in het werken met ouderen om de antwoorden te kunnen wegen en waar nodig door te vragen. De DSM-5 geeft geen leeftijdsspecifieke voorbeelden, die bij ouderen van belang kunnen zijn voor de herkenning (zie de vorige rubriek over verschillende typen angststoornissen).

Zelf-rapportage vragenlijsten
Vragenlijsten kunnen laagdrempelig ingezet worden om te bepalen of er een indicatie is dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een angststoornis (screening). Daarnaast kunnen vragenlijsten worden ingezet om de ernst van de symptomen of de afname in klachten na behandeling in kaart te brengen Er is echter een gebrek aan vragenlijsten die speciaal zijn ontwikkeld en onderzocht voor gebruik door ouderen. Er zijn er slechts een paar. Een goede vragenlijst voor het opsporen en monitoren van angststoornissen bij ouderen is de Geriatric Anxiety Inventory (GAI). De oorspronkelijke versie bestaat uit 20 items. De verkorte GAI, met slechts 5 items, is geschikt voor gebruik in grootschalige epidemiologische studies of voor screening op angstsymptomen bij ouderen in de eerste lijn. De Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) is ook goed onderzocht bij ouderen. Helaas richten beide vragenlijsten zich op de symptomen van een gegeneraliseerde angststoornis. Ze zijn daarom minder geschikt voor andere angststoornissen die veel voorkomen op latere leeftijd, zoals bijvoorbeeld paniekstoornis of sociale angst. Andere vragenlijsten die zijn getoetst in steekproeven van mensen van een jongere leeftijd moeten worden gebruikt om deze typen angststoornissen te beoordelen.

Differentiaal-diagnostische overwegingen bij ouderen; cognitieve stoornissen
Alhoewel er geen overtuigend bewijs is dat angststoornissen bij ouderen een voorspeller zijn voor dementie, is het wel van belang voor de hulpverlener om alert te zijn op eventuele tekenen van cognitieve achteruitgang. Dit geldt met name voor angststoornissen die zich voor het eerst op oudere leeftijd laten zien. Maar extra oplettendheid is ook nodig wanneer angststoornissen op latere leeftijd snel verergeren zonder een aanwijsbare oorzaak. In dit soort gevallen kunnen clinici een kort screeningsinstrument gebruiken, zoals het verkorte Mental State Examination (MMSE; Folstein, Folstein en McHugh 1975) om tekenen van cognitieve achteruitgang te beoordelen. Scores van 24 of lager zijn reden voor een meer uitgebreide neuropsychologische beoordeling. De Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is een geschikt alternatief dat gevoeliger is voor het detecteren van de vroege stadia van een cognitieve stoornis (bijv. Nasreddine et al., 2005). In het geval van subjectieve geheugenklachten die gepaard gaan met angstklachten is een volledige neuropsychologische beoordeling aan te bevelen, zelfs als er boven het afkappunt van de MoCA of de MMSE gescoord wordt.

Behandeling

In het verleden leek het vertrouwen van hulpverleners in herstel of verlichting van symptomen af te nemen met de leeftijd en de duur van de angststoornis. Dit gebrek aan vertrouwen in behandelmogelijkheden wordt tegen gesproken door wetenschappelijk onderzoek. Verschillende meta-analyses laten steeds zien dat dezelfde behandelingen die effectief zijn bij angststoornissen op jongere leeftijd, namelijk cognitieve gedragstherapie (CGT) en antidepressiva (SSRI’s of TCA’s), ook effectief zijn bij de behandeling van angststoornissen op latere leeftijd. Door een verhoogd risico op vallen en botbreuken bij het gebruik van (alle typen) psychofarmaca en het risico op interactie-effecten met andere medicatie, is er een voorkeur voor het gebruik van psychologische interventies als eerste stap. Benzodiazepinen worden helaas nog steeds veel ingezet voor angstklachten op latere leeftijd. Dit terwijl deze op lange termijn minder effectief zijn en juist bij ouderen nog meer risico’s met zich mee brengen dan bij jongere volwassenen. Naast het risico van verslaving zijn er aanwijzingen dat het langdurig gebruik van benzodiazepinen samen gaat met een verhoogd risico op cognitieve achteruitgang. Voor meer informatie over cognitieve gedragstherapie verwijzen we naar de folder van de Vereniging voor Gedrags en Cognitieve Therapieën: VGCt-brochure-cgt-een-effectieve-psychotherapie.pdf

In dit filmpje worden de mogelijkheden van psychologische hulp aan ouderen besproken.

Onderzoek

In Nederland lopen momenteel 2 onderzoeksprojecten op het gebied van angstklachten op latere leeftijd, namelijk:

1. Een grote multicenter cohort studie (onder leiding van Richard Oude Voshaar e.a.) naar de gebruikelijke zorg voor ouderen met angst, waarbij gekeken wordt welke factoren een rol spelen bij het leveren van effectieve zorg.
2. Een project onder leiding van prof. dr. Gert-Jan Hendriks e.a., waarbij binnen de basis GGZ wordt onderzocht of de symptomen die bij angst voorkomen met de leeftijd veranderen, en zo ja, of dit leidt tot een verschil in behandeleffectiviteit.

Verder wordt er op dit moment een meta-analyse voorbereid over de effectiviteit van CGT voor angst op latere leeftijd. Zodra deze meta-analyse gepubliceerd is, zal deze worden opgenomen in het kennisdossier.

Meer weten?

Zie ook:

1. Schuurmans, J, Hendriks, GJ, van Genugten, CR & Oude Voshaar, RC (2020). Anxiety disorders in late life. In N. M. Simon, E. Hollander, B. O. Rothbaum, & D. J. Stein (Eds.), The APA Textbook of Anxiety, Trauma, and OCD-related disorders (3 ed., Vol. 36, pp. 679-692). American Psychiatric Pub.
2. Oratie GJ Hendriks: Oud geleerd, oud gedaan
3. Algemene informatie over angst, niet specifiek bij ouderen: Voor patiënten en belangstellenden - NedKAD