In de wijk, voor de wijk: zo werkt Altrecht aan herstelgerichte ggz

Altrecht werkt al jaren aan een andere manier van zorg organiseren voor mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA). De oude FACT-teams boden langdurige begeleiding, maar hadden weinig verbinding met de wijk en met behandelafdelingen. De ambitie was om dat te doorbreken.

Geïnspireerd door het Triëst-model en het rapport Over de Brug startte Altrecht in 2016 met proeftuinen. De belangrijkste lessen: samenwerking met het sociaal domein is onmisbaar en eigenaarschap op de werkvloer is een voorwaarde. In 2018 leidde dit in Utrecht stad tot een grote omslag: vier FACT-teams, die tot dan vanuit een centrale locatie opereerden, werden omgevormd tot acht gebiedsteams (inmiddels zeven). Elk gekoppeld aan huisartsen en het buurtteam in de wijk. Hiermee ontstond een stevig netwerk dat – in lijn met het latere IZA – breed en integraal kon werken.

Elke wijk heeft zijn eigen aanpak

Wat meteen opvalt tijdens ons bezoek: geen wijk is hetzelfde. In sommige wijken spelen vooral psychosegevoeligheid en langdurige begeleiding een rol. In andere buurten wonen veel jongvolwassenen met autisme of multiproblematiek. De teams passen hun werkwijze daarop aan.

Tijdens de dagstart zien we hoe het multidisciplinaire team snel schakelt via een digitaal bord. Casussen bespreken ze  vanuit verschillende expertises. Daardoor komen ze sneller tot gezamenlijke keuzes. De metafoor die de teams zelf gebruiken is treffend: zij zijn het ANWB-knooppunt van de wijk – alle routes komen samen en ze kiezen een passende vervolgroute. Dit werkt dankzij een goed inzicht in de sociale kaart en de korte lijnen met de belangrijke stakeholders.

Niet alleen ggz: samenwerking als fundament

Altrecht koos ervoor om maatschappelijke ondersteuning niet meer standaard in het eigen team te plaatsen. In Utrecht stad is ieder gebiedsteam van Altrecht nu gekoppeld aan een team van Lister, die deze ondersteuning organiseert. Verder wordt nauw samengewerkt met buurtteams, huisartsen, organisaties voor begeleiding, opvang en wonen en de focale behandelafdelingen binnen Altrecht.

Dat betekent dat ze complexe problemen in samenhang aanpakken. Denk aan schulden, armoede, verslaving of trauma. Het is een cultuurverandering: professionals die eerder weinig contact hadden, trekken nu samen op. Teams bouwen intern kennis op via leergroepen en extern via samenwerking met bijvoorbeeld gemeenten. Zo ontstaat één gedeeld doel: herstelgericht én domeinoverstijgend werken.

Meten is weten: wat de Zorgmonitor laat zien

De ontwikkeling van de gebiedsteams wordt niet alleen gevoeld, maar ook gemeten. In de Zorgmonitor volgt Altrecht jaarlijks 3.500 tot 4.000 cliënten. De cijfers laten onder andere zien dat de opnamedagen zijn gehalveerd sinds het werken met gebiedsteams.

De monitor meet ook kwaliteit van leven, herstel en zorgbehoeften. Deze data worden geanalyseerd maar zijn ook beschikbaar in het EPD. Hierdoor kan het benut worden in gesprekken tussen cliënt en hulpverlener. Zo wordt zorg meer op maat.

Uit recente analyses blijkt wel een knelpunt. Begeleiding afschalen of afronden blijkt soms lastig, ook wanneer het beter gaat. Zowel cliënten als teams zijn bang voor terugval of ervaren te weinig mogelijkheden in het sociaal domein. Die inzichten gebruiken de gebiedsteams nu om samen betere afspraken te maken en een vangnet te organiseren. Zo kan iemand bij terugval snel terugkeren.

Wat wij meenemen uit de praktijk

Ons werkbezoek liet vooral zien hoe menselijk en gelaagd de praktijk is. Domeinoverstijgend werken is niet alleen samenwerken. Het is ook elkaar écht weten te vinden, in de wijk zelf.

De gebiedsteams laten zien dat specialistische ggz dichtbij kan worden georganiseerd. Op een manier die past bij de diversiteit van de doelgroep. De combinatie van korte lijnen, gedeelde verantwoordelijkheid en focus op herstel werkt. Al blijven er aandachtspunten, zoals het versterken van eigenaarschap op de werkvloer en het blijven ontwikkelen van kennis over integraal werken.

Wat bij ons vooral blijft hangen? Een dag waarop we ons bureau verruilden voor de werkvloer en van dichtbij konden zien hoe samenwerking in de praktijk vorm krijgt – en vooral hoe menselijk het is.