Aanmelden landkaart KOPP/KOV - Trimbos-instituut

Aanmeldformulier landkaart KOPP/KOV

Organisatie(Vereist)

Wat is de naam van de organisatie die de interventie aanbiedt?

Interventie(Vereist)

Wat is de naam van de interventie die wordt aangeboden?

Doelgroep

Minimumleeftijd

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100 in.

Hoe oud moet een deelnemer minimaal zijn?

Maximum leeftijd

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100 in.

Hoe oud mag een deelnemer maximaal zijn? Vul '100' in voor geen maximale leeftijd.

Specifieke doelgroep(Vereist)

Voor wie is de interventie bedoeld?

Over de interventie

Waar wordt de interventie aangeboden?(Vereist)

Plaats 1(Vereist)

Plaats 2

Plaats 3

Plaats 4

Soort bijeenkomst

Hoe vinden de bijeenkomsten van de interventie plaats?

Aantal bijeenkomsten

Uit hoeveel bijeenkomsten bestaat de interventie?

Startmomenten

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100 in.

Hoe vaak per jaar kunnen deelnemers starten aan de bijeenkomst? Vul '100' in voor onbeperkt.

Groepsgrootte(Vereist)

Nemen deelnemers individueel deel of als groep?

Draaiboek aanwezig?(Vereist)

Is er een draaiboek van de interventie?

Evaluatie beschikbaar?(Vereist)

Is de interventie geëvalueerd en is de evaluatie beschikbaar?

Toelichting bij de interventie

Geef eventueel een inhoudelijke beschrijving bij de interventie.

Wil je nog een interventie aanmelden?(Vereist)

Nee

Interventie(Vereist)

Wat is de naam van de interventie die wordt aangeboden?

Doelgroep

Minimumleeftijd

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100 in.

Hoe oud moet een deelnemer minimaal zijn?

Maximum leeftijd

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100 in.

Hoe oud mag een deelnemer maximaal zijn? Vul '100' in voor geen maximale leeftijd.

Specifieke doelgroep(Vereist)

Voor wie is de interventie bedoeld?

Over de interventie

Waar wordt de interventie aangeboden?(Vereist)

Soort bijeenkomst

Hoe vinden de bijeenkomsten van de interventie plaats?

Aantal bijeenkomsten

Uit hoeveel bijeenkomsten bestaat de interventie?

Startmomenten

Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100 in.

Hoe vaak per jaar kunnen deelnemers starten aan de bijeenkomst? Vul '100' in voor onbeperkt.

Groepsgrootte(Vereist)

Nemen deelnemers individueel deel of als groep?

Draaiboek aanwezig?(Vereist)

Is er een draaiboek van de interventie?

Evaluatie beschikbaar?(Vereist)

Is de interventie geëvalueerd en is de evaluatie beschikbaar?

Toelichting bij de interventie

Geef eventueel een inhoudelijke beschrijving bij de interventie.

Contactinformatie aanbieder interventie

Hoe kunnen we de organisatie die de interventie aanbiedt bereiken?

Contactpersoon

Voornaam Achternaam

E-mailadres

Telefoon

Toestemming en versturen

Toestemming(Vereist)

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

Om dit formulier te versturen, stemt u in met onze privacyverklaring. We gaan zorgvuldig om met uw gegevens.

CAPTCHA

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.