Suïcidaliteit, net zo complex als het weer

Op deze dag organiseren verschillende partijen, waaronder RINO Amsterdam, 113 zelfmoordpreventie en het Trimbos-instituut een groot congres rondom het opleiden van professionals. Ik mag dagvoorzitter zijn. Suïcide blijft een taboe onderwerp, ook voor professionals. Daarom pleiten wij tijdens dit congres voor het verplicht maken van het opleiden van professionals in gespreksvaardigheden rondom suïcidepreventie.

Net zo complex als het weer

Een van de redenen dat suïcide zo’n taboe onderwerp is, is dat het zo moeilijk te voorspellen is. Suïcide is voor professionals, maar ook voor patiënten en naasten ongrijpbaar. Epidemiologisch onderzoek heeft ons veel geleerd over de verschillende risicofactoren van grote groepen mensen, maar wat zegt dat nu over die éne patiënt in de praktijk van een arts of die partner die naast je op de bank zit? We weten bijvoorbeeld dat mannen een verhoogd risico hebben om te overlijden aan suïcide, maar dat is niet specifiek genoeg voor individuele preventie. In de psychiatrie, maar ook in de suïcidepreventie is het idee ontstaan dat psychiatrische problemen net zo complex zijn als het weer, ecosystemen of de economie. Om het weer te voorspellen kijk je ook niet alleen naar een geïsoleerde voorspeller zoals de temperatuur, maar bestudeer je de complexe interactie tussen vele variabelen, zoals luchtdruk, temperatuur, windrichting etc. Alleen was tot voor kort nog niet mogelijk om vergelijkbare data over menselijk gedrag te verzamelen.

Smartphone als meetstation

Dankzij de smartphone komt dit soort data ook voor de psychiatrie binnen handbereik. Via een app op je telefoon krijg je per dag meerdere korte vragen aangeboden, voor een periode van een week tot een paar maanden. Zo leren we hoe psychische klachten zich over de tijd ontwikkelen binnen één persoon. Samen met experts in zowel de psychiatrie als de ecologie schreef ik op verzoek van het internationale tijdschrift Suicide and life threathening behavior een artikel over wat deze ontwikkeling betekent voor suïcidepreventie. In dit artikel stellen we dat suïcidaliteit kan worden begrepen als het gevolg van de complexe interactie tussen verschillende symptomen zoals piekeren, slapeloosheid en gedachten aan de dood (Figuur 1).

Figuur 1: complexe interactie tussen verschillende symptomen

Wanneer één van deze symptomen, zoals piekeren, aangezet wordt door een stressor zoals ontslag, dan beïnvloedt piekeren weer andere symptomen zoals slapeloosheid. Slapeloosheid beïnvloedt  vervolgens gedachten aan de dood, maar zorgt ook weer voor meer piekergedachten, wat weer resulteert in intensere gedachten aan de dood. En zo verergeren de symptomen elkaar door de tijd heen, zelfs als de stressor zelf verdwenen is. Iemand wordt dus door de interactie tussen symptomen steeds suïcidaler, wat uiteindelijk tot een suïcide poging zou kunnen leiden.

Mensen bij wie de symptomen onderling sterker verbonden zijn, bij wie de pijlen tussen de symptomen dikker zijn, zijn volgens de theorie meer kwetsbaar voor psychologische problemen. Zo kunnen sommige mensen prima tegen een nacht slecht slapen, terwijl anderen na een doorwaakte nacht direct beginnen te piekeren en zich uitgeput en somber voelen. De verschillende symptomen vormen een netwerk, en netwerken zijn de bouwstenen van complexe systemen, iets waar andere wetenschappers zoals biologen al veel langer over nadenken. Daar kunnen wij vanuit de psychiatrie veel van leren.

Kritische omslagpunten

Een van de dingen die we leren is waarom iemand ogenschijnlijk opeéns depressief of suïcidaal kan worden. Complexe systemen zoals het weer, of het klimaat, maar waarschijnlijk ook suïcidaliteit kennen zogenaamde kritische omslagpunten. Lange tijd lijkt er niets aan de hand, maar onderhuids wordt het netwerk van symptomen toch steeds minder stabiel. Opeens komt er een moment waarop het systeem het niet meer kan houden, en omslaat. Vergelijk het met een kano. Op een bepaald moment is een kano niet meer te houden en is een kleine beweging genoeg om om te slaan.

Foto: ‘Training Day’ door Todd F Niemand (https://flic.kr/p/J5HyQi)

Voor professionals, naasten, maar ook voor de patiënt zelf kan de omslag van niet suïcidaal naar suïcidaal uit het niets lijken te komen. Door met mobiele telefoons patiënten langer te volgen is het mogelijk om dit idee te onderzoeken. De theorie is al een keer bewezen in een studie waarin een depressieve patiënt zichzelf een jaar volgde terwijl hij zijn medicatie afbouwde. Het netwerk van zijn symptomen liet inderdaad een omslagpunt zien. Samen met de VU hebben we unieke data met een smartphone van suïcidale patiënten verzameld, om zo uit te zoeken of suïcidale patiënten ook een omslagpunt laten zien.

Tot stilstand komen

Wat gebeurt er nu vlak vóór een omslagpunt? Het idee is dat de symptomen binnen een netwerk onder stress steeds sterker met elkaar verbonden raken, en elkaar steeds steviger vasthouden, en dat daarmee het netwerk minder flexibel wordt. Normaal gesproken gaat ieders stemming elke dag op en neer, dat hoort bij het leven. Wanneer iemand op het punt staat depressief of suïcidaal te worden, komt die natuurlijke fluctuatie tot stilstand. Voel je je vlak voor het omslagpunt somber? Dan is de kans groot dat je je een uur later nog steeds zo somber voelt. Dit noemt men critically slowing down, en is in verschillende complexe systemen zoals het weer aangetoond. Dit heeft betekenis voor de klinische praktijk: Wanneer iemand zijn stemming dagelijks meet met een mobiele telefoon zou je dus vóór het omslagpunt gewaarschuwd kunnen worden: ‘let wel, je systeem lijkt vast te lopen, er komt een crisis aan!’ Wellicht ben je dan nog op tijd om in te grijpen en een nieuwe crisis te voorkomen.

Terug naar het omslagpunt niet genoeg

Wat nu als je voorbij het omslagpunt bent gekomen? Hoe kom je weer terug bij “normaal”? Om dat uit te leggen nemen we een burn-out als voorbeeld. Stel je hebt lange tijd veel stress, en opeens kan je niet meer verder. Je kano heeft het laatste zetje gekregen waardoor je bent omgeslagen. Om te herstellen van een burn-out is het echter niet genoeg om de stress terug te brengen tot op het punt waarop je het omslagpunt bereikte. Om te herstellen zal je lange tijd veel minder stress moeten ervaren, voordat je weer op je oude gezonde niveau bent. Dat is een belangrijke boodschap voor behandelaren. Als iemand eenmaal depressief of suïcidaal is, kost het veel moeite en tijd om iemand weer in een andere staat te brengen.

Nieuw onderzoek

Al deze theorieën en ideeën staan nog in de kinderschoenen. Er zijn aanwijzingen dat het bij depressie inderdaad zo werkt, maar verschillende onderzoeksgroepen over de hele wereld werken er hard aan om dit verder uit te werken. Ook hebben we het nu alleen over de interactie tussen psychologische symptomen zoals piekeren en suïcidale gedachten, maar nog niet over de interactie met de omgeving, opvoeding, genen etc. Met het recente artikel rondom suïcidaliteit en complexiteit hopen we een eerste stap naar een nieuwe onderzoekagenda te hebben gezet, die zich richt op het beter begrijpen van de complexiteit van dit persoonlijk en maatschappelijk probleem.

Congres Suïcidepreventie – van goedbedoelend naar professioneel

Wil jij als hulpverlener het verschil maken in de behandeling en begeleiding van cliënten met suïcidale gedachten? Alles wat je tijdens het congres ‘Suïcidepreventie: van goedbedoelend naar professioneel’ leert en ervaart draagt bij aan dat doel.

Meer informatie

Derek de Beurs

Derek de Beurs is programmahoofd Epidemiologie, Data, Evaluatie en Monitoring bij het Trimbos-instituut. In 2017 ontving hij een prestigieuze beurs van ZonMw voor vernieuwend onderzoek naar de complexiteit van suïcidaal gedrag.