Is bewezen effectieve zorg passé?

Blog Daniëlle van Duin en Henny Sinnema, onderzoekers en richtlijnontwikkelaars bij het Trimbos-instituut

De laatste decennia werken we in de gezondheidszorg veel met evidence based interventies of evidence based richtlijnen. Wanneer iets evidence based geoormerkt is weten we dat het wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen en praktijkvoorbeelden zijn. Het is een belangrijke graadmeter voor professioneel handelen en het leveren van kwalitatief goede zorg. Als onderzoekers en richtlijnontwikkelaars van het Trimbos-instituut staan we achter Evidence based practice, ofwel EBP. We vinden wel dat het goed is, gezien de huidige verschuiving richting gepersonaliseerde zorg en aansluiting op het perspectief van de patiënt, om enige nuancering te brengen in het begrip EBP.

Van bewijs naar context?
In een onlangs verschenen rapport van de RVS wordt de term evidence based ook stevig onder de loep genomen. De conclusie die hierin wordt getrokken behoeft naar onze mening meer uitleg, vandaar deze blog. In het rapport wordt onder andere geconcludeerd dat EBP maakt dat andere kennisbronnen, zoals klinische expertise en ervaringen van patiënten, onderbenut blijven en dat evidence based werken in de zorg een illusie is. Er wordt gepleit voor ‘context-based practice’ in plaats van ‘evidence-based practice’. Wij zien deze twee begrippen echter niet als een tegenstelling. Als richtlijnontwikkelaars van het Trimbos-instituut spreken we liever van ‘context gebonden evidence’.

Evenwicht zoeken
In onze ogen is het benutten van verschillende kennisbronnen een belangrijk onderdeel binnen de ontwikkeling van evidence based richtlijnen. Al jaren ontwikkelt het Trimbos-instituut samen met beroeps-, patiënten- en familieverenigingen, werkgeversorganisaties, vertegenwoordigers van gemeenten en andere stakeholders evidence based kwaliteits-standaarden voor de GGz. Deze standaarden zijn gebaseerd op wetenschappelijke kennis, en toenemend ook op kennis en ervaring van zorgprofessionals, zorggebruikers en hun naasten. Tijdens de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden bepalen professionals, patiënten en andere stakeholders gezamenlijk in consensus en gebaseerd op bewijs hoe de kwaliteit van het handelen te bewaken en te verbeteren.

Wetenschappelijke kennis dient de solide basis te blijven in de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden, waarbij de kennis van stakeholders van grote waarde is voor het interpreteren en aanvullen van de wetenschappelijke data. Voor richtlijnontwikkelaars is het nog een zoektocht om het optimale evenwicht tussen deze twee type kennisbronnen te vinden. Terugkeer naar consensus-based standaarden van voor de jaren ’90 van de vorige eeuw, waarbij degenen die het hardst roepen hun visie konden doordrukken, is wat ons betreft echter geen optie.

Wetenschap biedt houvast
Terug naar ons betoog over Context gebonden evidence. Deze term sluit naar onze mening beter aan omdat juist in het begrijpen van context en in het toepassen van gezamenlijke besluitvorming evidence een belangrijke rol speelt. In kwaliteitstandaarden worden steeds vaker context-based uitgangsvragen opgenomen als: ‘welke rol heeft de therapeutrelatie op het effect van een interventie’ en ‘hoe kan het sociaal functioneren van cliënten verbeterd worden door het tegengaan van stigmatisering’? Hier biedt wetenschappelijk onderzoek vanuit ‘mixed methods’ (kwantitatieve en kwalitatieve methoden) een goed houvast om te komen tot onderbouwde praktijkaanbevelingen. Verder doen wij steeds vaker onderzoek naar het bieden van gepersonaliseerde zorg; welke interventies en welke werkzame elementen van een interventie zijn effectief bij welk type patiënten? Hoe ernstig zijn de klachten van de patiënt en met welke omgevingsfactoren heeft deze cliënt te maken? Deze context gebonden evidence wordt toegepast in kwaliteitsstandaarden en in beslishulpen voor het ondersteunen van gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer. Om deze gezamenlijke besluitvorming te faciliteren wordt in de kwaliteitstandaarden (volgens de GRADE methodiek) per aanbeveling ook aangegeven of deze ‘sterk’ of ‘zwak’ is. Deze afweging is afhankelijk van zowel het vertrouwen in de beschikbare evidentie als van de mate van consensus bij betrokken stakeholders. Zwakke aanbevelingen maken expliciet waar de onzekerheid in de onderbouwing zit vanuit beide type kennisbronnen, wat van invloed kan zijn op de gezamenlijke keuze voor wat goede en passende zorg is.

Het door RVS aangehaalde citaat “Learn the rules like a pro, so you can break them like an artist” van Pablo Picasso is goed gekozen. Juist wanneer een professional als basis een wetenschappelijke onderbouwing heeft voor wat goede zorg is voor een bepaalde groep mensen, kan zij vanuit haar klinische blik creatief zijn in het op maat maken van de werkzame elementen uit deze goede zorg, zodat deze aanvaardbaar, toepasbaar en uitvoerbaar zijn binnen de context van de individuele cliënt.

Auteur