Mentaal gezond de coronacrisis door: zeven adviezen

De invloed van de coronacrisis op de mentale gezondheid en het middelengebruik is groot, ook al zijn er veel verschillen tussen mensen onderling en per moment. Wat we tot nu toe leerden over de invloed van corona en de coronamaatregelen op welbevinden, moeten we goed gebruiken nu een tweede coronagolf zich aandient, menen onderzoekers van het Trimbos-instituut. Zij formuleerden zeven adviezen aan beleidsmakers, bestuurders en andere professionals.

Complexer en onvergelijkbaar

Laten we beginnen met een disclaimer: deze nieuwe golf is vermoedelijk complexer dan de eerste. Ten eerste gaan we de winterperiode in, wanneer mensen sowieso vaak al minder energie hebben en wat zwaarmoediger zijn. De weersomstandigheden zijn bovendien minder gunstig om elkaar buiten te ontmoeten. Daarbovenop worden de gevolgen van de coronacrisis voor de economie steeds zichtbaarder en dringt het besef door dat er geen gemakkelijke of snelle uitweg is. 

En een tweede disclaimer: de coronacrisis kent geen enkele vergelijking. Er waren eerder epidemieën, maar voor een pandemie van deze omvang ligt geen draaiboek klaar, dat schetst hoe de komende maanden eruit gaan zien en hoe mensen daarop reageren.

Ook al is er veel onvoorspelbaar, we hebben veel geleerd van de eerste periode. Dat geeft ook reden om niet teveel te somberen: we zagen dat de meeste mensen bijzonder veerkrachtig en flexibel zijn. 

Helaas geldt dat niet voor iedereen, en ook niet iedereen bevindt zich in de positie of omstandigheden om hier flexibel of veerkrachtig mee om te gaan. Mensen die kleiner behuisd zijn en dichter op elkaar wonen, hebben minder kansen om thuisonderwijs te geven, te ontspannen en te werken. Ter illustratie: 9% van de laagste inkomens kan thuiswerken, bij de hoogste inkomens is dat 62%. 

Juist voor mensen van wie veel wordt gevraagd in deze crisis, is het belangrijk dat we gebruik maken van de inzichten die we afgelopen maanden hebben opgedaan. 

Onderzoek
Het Trimbos-instituut deed vanaf het begin van de coronacrisis onderzoek naar mentale gezondheid en middelengebruik onder verschillende groepen. We onderzochten de psychische gezondheid in de algemene bevolking, onder jongeren en ouderen en mensen die langdurig psychische zorg krijgen. We onderzochten welbevinden en middelengebruik bij uitgaanders, tabaksgebruik bij rokers. Samen met de Nederlandse zorgautoriteit onderzochten we verwijzingen naar de ggz. Met beroepsverenigingen deden we onderzoek naar de impact van corona op ervaren werkdruk in de ggz. Dankzij onze eigen onderzoeken, maar zeker ook de inzichten uit onderzoeken van anderen, kregen we een goed beeld van de impact van corona. Die kennis delen we in verschillende dossiers over alcohol, drugs, tabak en mentale gezondheid en vormde de basis voor dit artikel.

1. Bied perspectief, én hoop

We hebben nu aan alle kanten te maken met grote onzekerheden: met betrekking tot het verloop van de corona-epidemie zelf én de maatschappelijke en economische gevolgen daarvan. Vertrouwen in de toekomst is een belangrijke beschermende factor voor depressie, angst en zelfs suïcidaliteit. Hopeloosheid is juist geassocieerd met meer roken, drinken, drugsgebruik en een slechtere gezondheid. Zorg dragen voor vertrouwen in de toekomst is dus een belangrijke pijler voor ons welbevinden. 

Mensen met een kwetsbare positie op de arbeidsmarkt hebben in deze coronacrisis vaak extra stress over het behoud van hun baan, opdrachten of inkomen. Vertrouwen in de financiële toekomst en werkzekerheid is belangrijk voor de mentale gezondheid, zo weten we uit verschillende studies. Het NEMESIS bevolkingsonderzoek dat wij ten tijde van de vorige recessie uitvoerden, liet zien dat werkonzekerheid het risico vergroot op latere psychische problemen. 

Veerkracht

Vooropgesteld: het ervaren van stress en onzekerheid ten tijde van een crisis is een normale reactie, die bij de meeste mensen niet tot ernstige psychische problemen leidt. We zagen dan ook dat mensen veerkrachtiger zijn dan vaak wordt gedacht. Toen de maatregelen in juni versoepeld werden waren veruit de meeste mensen binnen afzienbare tijd weer even tevreden en gelukkig als voor de coronacrisis. 

Nu de tweede golf is aangebroken, is het van groot belang om mensen perspectief te bieden, een stip op de horizon. Ook al is die nog ver weg en de route ernaartoe niet precies uitgestippeld en eenvoudig. 

Advies

  • Het blijven bieden van financiële ondersteuning en onderhouden van een stevig sociaal vangnet (door het toegankelijk houden van uitkeringen, vergoedingen voor zelfstandigen en ondernemers) is cruciaal voor vertrouwen in de toekomst.
  • De coronacrisis blijkt geen sprint maar een marathon. Geef aan dat dit tegenvalt, maar dat ook aan een marathon een einde komt. Dat we die marathon samen lopen, geeft veel mensen steun.
  • Maak mensen bewust van hun eigen kracht. Mentale klachten horen bij een crisis zoals deze en bij de meesten gaan die klachten weer over als de crisis voorbij is. Mensen zijn weerbaarder dan ze vaak denken.
  • Er zijn veel tips, informatielijnen en online tools beschikbaar die ondersteuning bieden in lastige tijden. Zorg dat die voldoende onder de aandacht worden gebracht.

2. Zorg voor dagstructuur

Wanneer de standaardstructuur in een keer wegvalt van school, werk en andere voorzieningen, slaagt niet iedereen er goed in om invulling te geven aan de dag. Verveling neemt toe en meer roken, drinken of blowen is dan verleidelijk. Zo zagen we tijdens de lockdown een toename van cannabis- en tabaksgebruik. Ook bij de groep die door corona meer ging drinken speelt verveling een belangrijke rol. 

Het hebben van een dagstructuur is enorm belangrijk voor de psychische gezondheid. Bij mensen met een langdurige psychische aandoening ervaarde 74% voor de coronacrisis voldoende dagstructuur, dat daalde naar 44% tijdens de lockdown, en is nu 48%. Ook veel ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen verloren door de maatregelen hun dagbesteding. In combinatie met het wegvallen van sociale contacten, zorgde dit vooral voor een toename van gedragsproblematiek, angst, depressie en eetproblemen

Een gebrek aan duidelijke dagstructuur heeft vaak ook gevolgen voor het slaapritme. Wat later opstaan en later naar bed hoeft geen probleem te zijn, maar grote wisselingen hierin kunnen wel grote gevolgen hebben. Daardoor zijn mensen overdag minder energiek, gaan meer piekeren, wat er weer voor zorgt dat ze nog minder goed slapen. Zo kunnen komen mensen in een vicieuze cirkel terechtkomen, waarbij de ene klacht de andere versterkt. 

Advies

  • Zorg dat dagbesteding in instellingen door kan blijven gaan, ook al is dat in een  andere vorm als gevolg van de coronamaatregelen. Dit dossier van Movisie biedt suggesties daarvoor.
  • Voor mensen die hun baan verliezen of geen baan hebben is het vasthouden van dagstructuur belangrijk. Ondersteun hen bij het vinden van nieuwe dagstructuur, door bijvoorbeeld cursussen of vrijwilligerswerk aan te reiken, zo lang een nieuwe baan ontbreekt.
  • Werkgevers kunnen bijdragen aan een gezonde dagstructuur door medewerkers te ondersteunen die thuiswerken. Zie hier voor suggesties van TNO.
  • Aandacht voor slaap is relevant voor veel doelgroepen: er zijn verschillende interventies die behulpzaam kunnen zijn daarbij, zoals snelbeterinjevel.nl.

3. Houd contact!

De coronamaatregelen maken het moeilijker om te voldoen aan één van de belangrijkste menselijke behoeften: die van (fysiek) contact en verbondenheid met anderen. Dat gold zeker tijdens de beperkte lockdown, maar ook het anderhalve meter afstand houden en de angst voor besmetting helpen hier niet bij. Sociale isolatie kan enorme gevolgen hebben. Mensen die sociale isolatie en eenzaamheid ervaren, hebben vaak een zwakkere weerstand, slapen slechter, hebben vaker last van depressies, problematisch alcohol- en drugsgebruik en hebben sneller te maken met cognitieve achteruitgang.

Eenzaamheid

De coronacrisis maakt nog zichtbaarder welke groepen gemakkelijk sociaal geïsoleerd en eenzaam raken. Vier van de vijf ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen voelden zich eenzaam tijdens de lockdown. Patiënten met ernstige psychische aandoeningen raakten soms compleet geïsoleerd. Maar ook onder studenten en jonge werkende vrouwen namen gevoelens van eenzaamheid sterk toe. De maatregelen voor cafés, restaurants en festivals lijken veel invloed te hebben op het sociale leven van jongvolwassenen, zo zagen we ook in het grote uitgaansonderzoek

Online contact

De negatieve impact van de coronacrisis is vaak minder groot als online contact (deels) mogelijk is. Alleen heeft lang niet iedereen toegang tot, of de digitale vaardigheden om hier gebruik van te maken. Vooral voor ouderen, die op andere manieren veel lastiger contact konden hebben, had dat grote consequenties tijdens de lockdown.

Corona heeft voor veel mensen gelukkig ook positieve sociale gevolgen. Respondenten die wij vroegen naar positieve gevolgen van de crisis, gaven aan meer saamhorigheid te ervaren. De gedeelde corona-ervaringen en het thuiswerken zorgden voor meer contact met huisgenoten en buren. Je verbonden voelen met anderen is een sterke beschermende factor tegen allerlei vormen van psychische problemen. 

Advies

  • Bied maatwerk zodat contact mogelijk blijft, met name voor groepen of mensen die dreigen te vereenzamen. Sluit de verpleeg- en verzorgingshuizen niet meer af, maar organiseer een verantwoorde manier van bezoek door familie.
  • Maak online sociaal contact toegankelijk voor iedereen, ook voor ouderen en laaggeletterden.
  • Gebruik dit moment om het uitgaansleven een gezonde impuls te geven, zodat het ruimte kan blijven bieden voor ontmoeting en ontspanning.
  • Denk na over hoe we de saamhorigheid en verbondenheid, zoals meer contact met huis- en buurtgenoten, kunnen behouden. 

4. Stimuleer ontwikkeling en uitdaging

Met name kinderen en adolescenten die nog veel moeten leren en ontwikkelen aan vaardigheden, werden door alle maatregelen extra beperkt. Krijgen zij te weinig uitdagingen, dan kan dat zorgen voor een minder goede ontwikkeling van basisvaardigheden, zoals samenwerken en je in een ander verplaatsen. Lukt dit langere tijd niet op ‘normale wijze’, dan kan zelfs leiden tot gedragsproblemen of – psychische problemen. Hoe langer de afstandsmaatregelen gelden, hoe alerter we hierop moeten zijn. 

Ook de ontwikkeling van jongvolwassenen dreigt in de knel te komen als de maatregelen lang duren. Vooral in overgangsfasen (op kamers gaan, nieuwe studie, nieuwe baan) is het belangrijk dat er gelegenheid is om nieuwe vaardigheden, netwerken en gewoonten te ontwikkelen die nodig zijn om je in een nieuwe situatie staande te houden. 

Thuiswerken

Het advies om zo veel mogelijk thuis te werken, heeft ook grote gevolgen voor de ontwikkeling van werkenden. Het zorgt enerzijds voor een versnelde ontwikkeling van digitale vaardigheden, en veel online contact. Maar voor het gevoel van verbondenheid, je ergens thuis voelen, is ook offline contact nodig. Vooral voor nieuwe werknemers is het onder deze omstandigheden moeizaam om hun weg en plek te vinden in een organisatie. 

Kansen

Overigens biedt de coronacrisis ook onverwachte kansen. Dat geldt  bijvoorbeeld voor jongeren die bij thuislessen meer individuele aandacht kregen, of voor mensen die juist baat hebben  bij minder impulsen en afleiding. Daarnaast leert de coronacrisis veel mensen ook dat ze veerkrachtig zijn en om kunnen gaan met negatieve gebeurtenissen. 

Advies

  • Gebruik de mogelijkheden die er zijn om onderwijs, studie en werk zo normaal mogelijk te laten verlopen. Online onderwijs en werk kan een oplossing bieden maar is geen volwaardig alternatief.
  • Vraag jongeren zelf ook om mee te denken over oplossingen en neem hun ideeën en wensen serieus. Een mooi voorbeeld daarvan is deze Rotterdamse wedstrijd voor studenten.
  • Kijk naar de inzichten uit de IJslandse aanpak, waar zes Nederlandse gemeenten al enkele jaren ervaring mee opdoen. Jongeren leren hier om zonder alcohol en drugs op een gezonde manier om te gaan met hun vrije tijd.
  • Zorg dat ouders en professionals weten waar ze hulp kunnen vinden als het niet goed gaat met jongeren. Organisaties zoals het NJI bundelen goede adviezen.

5. Stimuleer een gezonde leefstijl

Een gezonde leefstijl is belangrijker dan ooit. De meeste coronapatiënten die dit voorjaar op de IC belandden hadden immers last van overgewicht, obesitas en/of chronische aandoeningen die vaak samenhangen met leefstijl. Door gezond te leven en voldoende te bewegen, kunnen mensen bovendien beter omgaan met stress en tegenslag. 

Ongezonder gedrag

Ondanks de aandacht voor een gezonde leefstijl, en het belang ervan, heeft de pandemie eerder gezorgd voor wat ongezonder gedrag. Ook al waren er ook mensen stopten met roken. Wij zagen een toename van tabak- en cannabisgebruik, en er wordt minder bewogen. Stress, angst, eenzaamheid en verveling zijn veel genoemde redenen voor de toename van ongezond gedrag. Als mensen dus minder goed in hun vel zitten, komt dat hun leefstijl niet ten goede, terwijl het juist zou helpen in een tijd van spanning.


Een ander deel van de verklaring voor de veranderde leefstijl is dat we op andere manieren en plaatsen onze tijd doorbrengen, waardoor we minder hoeven te bewegen, maar ook minder uitgaan. Dat laatste verklaart waarom alcoholgebruik eerder af- dan toenam. De meeste mensen dronken evenveel, een kleine groep meer, maar de groep die minder ging drinken is beduidend groter. 

Het RIVM stelde al ver voor de coronacrisis vast dat beleid gericht moet zijn op een fysieke en sociale omgeving die gezond gedrag bevordert. Bijvoorbeeld een omgeving die stimuleert om naar buiten te gaan, te bewegen en anderen te ontmoeten. Dat voorstel is tijdens de coronacrisis relevanter dan ooit en eenvoudiger te realiseren dan je zou denken. Er zijn bijvoorbeeld gemeenten die experimenteren met 'pop-up-plekken'. Daar kunnen mensen sporten, elkaar ontmoeten en andere activiteiten uitvoeren, die passen binnen de kaders van de coronaregels. 

Advies

  • Maak leefstijl een echt onderdeel van de landelijke maatregelen tegen het coronavirus, zoals ook bepleit door verschillende organisaties vanuit Lifestyle4Health.
  • Stimuleer en faciliteer mogelijkheden voor activiteiten buiten. Verblijven in een groene omgeving is goed voor de mentale gezondheid (stress, angst, depressie, dementie), en draagt bij aan een gezonde weerstand.
  • Beleid gericht op een gezonde omgeving, of het nou gaat om psychische of lichamelijke gezondheid, is geen verantwoordelijkheid van de afdeling gezondheidszorg alleen. Zorg dat de verantwoordelijkheid daarvoor breed gevoeld wordt. 

6. Zorg voor regie

Vooral wanneer maatregelen ingrijpend zijn, kan dat voor spanning zorgen. Naast de al eerder genoemde impact op ouderen en jongeren, zagen we in de periode van de lockdown dat in bijvoorbeeld jonge gezinnen - die ineens een baan of hun eigen andere activiteiten thuis moesten combineren met thuisonderwijs - de stress en spanning soms sterk toenam.  Wanneer mensen het gevoel hebben dat ze geen regie over hun leven te hebben, en de overheid de regie overneemt zonder hun belangen daarin voldoende mee te nemen, zorgt dat voor stress- en depressie klachten.

Frustratie en stress

In de eerste fase van de coronacrisis was er veel steun voor de aanpak, maar zagen we dat vooral betrokkenen bij ouderenzorg moeite hadden met de grote lokale verschillen in beleid. Dat leidde soms tot frustratie en stress. Het accepteren van maatregelen van een overheid, burgemeester of werkgever is eenvoudiger wanneer duidelijk is dat die nodig zijn, consistent zijn en als duidelijk is dat er echt aandacht is voor groepen die erdoor worden geraakt. 

Nu de coronabesmettingen weer toenemen, evenals de daarmee gepaard gaande restricties, is cruciaal dat er extra aandacht is voor het gevoel van eigen regie, en begrip voor de opgelegde restricties.  

Advies

  • Zorg voor transparantie en consistentie in beleid en communiceer daar helder over. Voor bijvoorbeeld laaggeletterden, mensen met een beperking, mensen die een andere taal spreken etc is vaak communicatie op maat nodig.
  • Betrek mensen die mogelijk geraakt gaan worden bij de ontwikkeling van het beleid.
  • Maatregelen die mensen verplichten thuis te werken of onderwijs volgen, zorgen soms voor extreem veel stress, als de situatie thuis daar eigenlijk erg ongeschikt voor is. Het helpt groepen zoals jonge ouders als zij wel regelmatig buitenshuis kunnen werken.
  • Sommige mensen hebben een zetje nodig om te bedenken wat nog wèl kan. Daag hen uit om nieuwe dingen te ontdekken die nog wel kunnen, door bijvoorbeeld goede voorbeelden te delen. 

7. Bied hulp waar nodig

De huisarts is in Nederland de poortwachter voor steun bij mentale problemen en middelenproblematiek. In de beginperiode van de coronamaatregelen nam het bezoek aan de huisarts af en werd er ook minder doorverwezen voor hulp van specialistische zorg. 

Toename van hulpvragen

Ook al zien we dat nu nog niet, op termijn wordt zowel in de ggz als bij de verslavingszorg een toename van hulpvragen verwacht. Zo gaf 60% van de mensen die sinds corona psychische gezien minder gezond waren, aan dat ze behoefte hadden aan ondersteuning op gebied van stress, slaap of het maken van sociale  contacten. Maar ook van de mensen geen mentale problemen hadden door Corona, had nog steeds een kwart behoefte aan een vorm van ondersteuning.

Hetzelfde patroon zagen we bij Het Grote Uitgaansonderzoek, bij jongvolwassenen. Veel van de ondervraagden hadden behoefte aan een vorm van ondersteuning. Waarschijnlijk zijn deze mensen met beperkte ondersteuning goed geholpen. Belangrijk is dat zij op tijd de juiste zorg krijgen, zodat voorkomen wordt dat problemen escaleren en het beroep op de zorg nog groter wordt. Digitaal interventies kunnen daar een belangrijke rol bij spelen.

Videobellen en online cursussen

Digitale interventies worden al jaren genoemd als een manier om zorg laagdrempeliger en toegankelijker te maken, maar tot voor corona werd er nog relatief weinig gebruik van gemaakt. Corona heeft ervoor gezorgd dat digitale oplossingen, zoals bijvoorbeeld videobellen in de ggz en de verslavingszorg een enorme vlucht hebben genomen. Hetzelfde geldt voor niet begeleide online modules die bijvoorbeeld via Mentaal Vitaal te vinden zijn. Juist nu is het moment om digitale interventies en programma's als een alternatief voor reguliere zorg te promoten. Of als een tijdelijk hulpmiddel in afwachting van behandeling. Zo kan een grote groep mensen met lichte klachten sneller en tegen lagere kosten geholpen worden. En kunnen mensen met zware problematiek snel intensievere hulp krijgen.

Advies

  • Investeer en promoot het laagdrempelig (online) aanbod van ondersteuning op gebied van mentale gezondheid en middelengebruik. Besteed daarbij extra aandacht aan mensen in kwetsbare beroepen.
  • Mobiliseer de huisarts en de POH-GGZ als eerste aanspreekpunt als mensen het niet op eigen kracht redden. Rust hen toe om problemen met mentale gezondheid en leefstijl nog beter te herkennen en bespreekbaar te maken.
  • Investeer in een laagdrempelige wijk GGZ, waar mensen snel en eenvoudig terecht kunnen.

Tot slot

Dat corona en de bijhorende maatregelen ook komende tijd impact gaan hebben op het welbevinden is evident. Veel dingen die dat bepalen, zoals de beschikbaarheid van een vaccin of de wereldwijde economische gevolgen, liggen buiten onze invloedsfeer. Wat we wel kunnen doen is proberen het coronabeleid zo 'welbevinden-proof' mogelijk maken. Financiële ondersteuning bij baanverlies, toegankelijk houden van psychische zorg, investeren in laagdrempelige ondersteuning, zicht houden op kwetsbare groepen, en die extra ondersteunen met bijvoorbeeld alternatieve manieren om contact te hebben. Al deze maatregelen helpen mensen om zich in deze turbulente tijd staande te houden. 

Toch is ons welbevinden niet alleen een kwestie van maatregelen en een zaak van beleidsmakers. Het ligt in de handen van velen. De horecaondernemer die dekentjes op zijn terras neerlegt, zodat mensen elkaar buiten in de kou kunnen ontmoeten. De hoteleigenaar die zijn leegstaande kamers beschikbaar stelt voor de opvang van daklozen, die daardoor eindelijk een eigen plek hebben en rust ervaren. De werkgever die zijn kantoor blijft openstellen voor mensen die thuis veel stress en eenzaamheid ervaren. Sommige waardevolle oplossingen vragen niet veel meer dan inlevingsvermogen, out of the box durven denken en lef. 

Vanuit het Trimbos-instituut blijven we de komende tijd onderzoeken wat de impact is van corona op het welbevinden bij verschillende groepen. De inzichten die daaruit voortvloeien zullen we telkens proberen te vertalen in concrete adviezen. Dat helpt hopelijk om mentaal gezond de crisis uit te komen.

Hebt u zelf adviezen die anderen kunnen helpen bij het ontwikkelen van een corona 'welbevinden-proof' beleid? Laat het ons weten! Stuur een mail naar Ninette van Hasselt via nhasselt@trimbos.nl ovv corona-advies

Literatuur

  1. Engbersen, G., van Bochove, M., de Boom, J., Burgers, J., Etienne, T., Krouwel, A., ... & van Wensveen, P. (2020). De heropening van de samenleving.
  2. Gijzen, M., Shields-Zeeman, L., Kleinjan, M., Kroon, H., van der Roest, H., Bolier, L., … de Beurs, D. (2020, September 8). The bittersweet effects of COVID-19 on mental health: Results of an online survey among a sample of the Dutch population. https://doi.org/10.31219/osf.io/7jsng
  3. Nagelhout, G. (2020). The impact of COVID-19: Why socioeconomic status matters. Webinar:https://www.sg.uu.nl/video/2020/05/impact-covid-19-why-socioeconomic-status-matters. Geraadpleegd op 6 oktober 2020.
  4. Netz Y, WU MJ, Becker BJ ea (2005). Physical activity and psychological well-being in advanced age: a meta-analysis of intervention studies. Psychol Aging, 20 (2): 272-284.
  5. Marangos, A.M. et al (2020), Maatschappelijke gevolgen van corona. Verwachte gevolgen van corona voor de psychische gezondheid. Den Haag: SCP.
  6. Wouters, M., M. Huygens, H. Voogdt, M. Meurs, J. de Groot, K. de Bruin, A. Brabers, C. Hofstede, R. Friele, and L. van Gennip. "Samen aan zet! eHealth-monitor 2019." (2019).
  7. Pols, J.,,M’Charek, A, Weert, J. van & Vries, D.de (2020). Effecten van sociale afstand op kwetsbare groepen in Nederland - Samenvatting, conclusies en aanbevelingen van het hele project. Universiteit van Amsterdam.
  8. Staatsen, B., Alphen, T. van, Houweling, D.A., Ree, J. van der, & Kruize, H. (2016). Gezonde leefomgeving, gezonde mensen. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
  9. UN, (2020). Policy brief: COVID-19 and the need for action on mental health. United Nations, Geneva2020
  10. Alarcon, G. M., Bowling, N. A., & Khazon, S. (2013). Great expectations: A meta-analytic examination of optimism and hope. Personality and Individual Differences, 54(7), 821-827
  11. RIVM. Onderzoek gedragsunit. Geraadpleegd op 6 oktober 2020.